Póliza Colectiva HCM

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Nombres y Apellidos (Titular de la póliza) *

Nombre

Apellidos

Número Telefónico / Whatsapp

Ejm: 04xx-1234567

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Correo electrónico

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tu-email@xxxx.com

Número de Cédula *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA *

Ejm: 01/01/2000

Sexo *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

Beneficiario #1 *-- Selecciona la opción --CónyugeHijo (a)PadreMadreOtro

Seleccione una opción y llene los siguientes datos

Nombres y Apellidos Beneficiario #1 *

Nombre

Apellidos

Número de Cédula (Beneficiario #1) *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx (Si es menor de edad marque 0)

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA (Beneficiario #1) *

Ejm: 01/01/2000

Sexo (Beneficiario #1) *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? (Beneficiario #1) *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? (Beneficiario #1) *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

Beneficiario #2 *-- Selecciona la opción --CónyugeHijo (a)PadreMadreOtro

Seleccione una opción y llene los siguientes datos

Nombres y Apellidos Beneficiario #2 *

Nombre

Apellidos

Número de Cédula (Beneficiario #2) *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx (Si es menor de edad marque 0)

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA (Beneficiario #2) *

Ejm: 01/01/2000

Sexo (Beneficiario #2) *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? (Beneficiario #2) *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? (Beneficiario #2) *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

Beneficiario #3 *-- Selecciona la opción --CónyugeHijo (a)PadreMadreOtro

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Nombres y Apellidos Beneficiario #3 *

Nombre

Apellidos

Número de Cédula (Beneficiario #3) *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx (Si es menor de edad marque 0)

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA (Beneficiario #3) *

Ejm: 01/01/2000

Sexo (Beneficiario #3) *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? (Beneficiario #3) *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? (Beneficiario #3) *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

Beneficiario #4 *-- Selecciona la opción --CónyugeHijo (a)PadreMadreOtro

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Nombres y Apellidos Beneficiario #4 *

Nombre

Apellidos

Número de Cédula (Beneficiario #4) *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx ((Si es menor de edad marque 0)

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA (Beneficiario #4) *

Ejm: 01/01/2000

Sexo (Beneficiario #4) *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? (Beneficiario #4) *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? (Beneficiario #4) *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

Fecha de Apellidos

Beneficiario #5 *-- Selecciona la opción --CónyugeHijo (a)PadreMadreOtro

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Nombres y Apellidos Beneficiario #5 *

Nombre

Apellidos

Número de Cédula (Beneficiario #5) *

Ejm: V-xxxxxxxx E-xxxxxxxx (Si es menor de edad marque 0)

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA (Beneficiario #5) *

Ejm: 01/01/2000

Sexo (Beneficiario #5) *-- Selecciona la opción --MasculinoFemenino

¿De qué ha sido intervenido quirúrgicamente? (Beneficiario #5) *

(Por favor solo mencione sobre que fue intervenido y el año de la operación. Ejm: Cataratas (2010), Apendicitis (2012) )

¿Actualmente presenta alguna condición de salud o enfermedad? (Beneficiario #5) *

(Por favor solo mencione, ejemplo: Diabetes tipo II, hipertensión arterial)

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